Les États-Unis sont la capitale carcérale du monde riche : avec 2 millions de personnes incarcérées et 5 millions en probation et en liberté conditionnelle chaque année, leur taux de détention est presque sept fois supérieur à la moyenne des pays comparables.
Près de 80 millions d’Américains (soit 23 % de la population) ont un casier judiciaire et environ la moitié de tous les Américains ont un membre de leur famille proche qui a été incarcéré. Cela façonne la société longtemps après la libération des personnes : pour les anciens condamnés, les tâches régulières de la vie, de l’accès aux soins de santé à la recherche d’un emploi fiable, sont difficiles.
En conséquence, les personnes libérées de prison se retrouvent souvent dans des circonstances similaires ou pires qu’avant leur incarcération, alimentant la récidive. Mais que se passerait-il s’il existait un moyen de fournir aux anciens détenus des voies fiables de retour dans la société après avoir purgé leur peine, tout en améliorant la santé des communautés dans lesquelles ils sont libérés ?
Eric Reinhart, médecin et anthropologue à la Northwestern University de Chicago, a une proposition tout aussi ambitieux que simple : Un corps de 2 millions d’agents communautaires de santé et de justice, soit 6 pour 1 000 habitants, recrutés parmi les anciens incarcérés.
Les avantages des agents de santé communautaires
Les agents de santé communautaires sont des acteurs clés dans de nombreux systèmes de santé dans le monde. Ce ne sont pas des professionnels de la santé hautement spécialisés, mais plutôt des membres de la communauté qui ont reçu une formation pour soutenir leurs pairs alors qu’ils traiter les problèmes de santé. Ces travailleurs peuvent fournir des services essentiels allant du rappel aux voisins des dépistages et des suivis, à s’assurer qu’ils prennent correctement leurs médicaments, en passant par les aider à gérer les besoins en soins de santé. Une personne âgée qui vit seule a besoin d’aide pour trouver un vaccin covid, ou des contrôles quotidiens pour éviter de déménager dans une maison de retraite ? Un patient souffrant d’hypertension a besoin d’un contrôle de sa tension artérielle ? Les agents de santé communautaires sont là pour ça. Ils appartiennent aux communautés ils servent, connaissent leurs membres, comprennent leur mode de vie et ont leur confiance, permettant à ces travailleurs pour prodiguer des soins efficaces et nécessaires.
Cette idée nécessite un changement profond dans la façon dont nous pensons à l’intervention communautaire en Amérique, dit Reinhart, qui a publié un article sur sa proposition dans le numéro de février du Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
“[We need to invest] directement dans les gens pour prendre soin les uns des autres, pas de communautés extérieures, pas avec une sorte de modèle de travail social humanitaire où je vais entrer et aider une autre communauté », dit-il. “[It’s a] modèle de base de construction de la santé de bas en haut, en tirant parti de l’expérience vécue de personnes qui savent ce que c’est que d’affronter les obstacles à la santé et à la sécurité dans les communautés avec lesquelles elles vivent au quotidien.
Aux États-Unis, les agents de santé communautaires ne sont pas aussi courants que dans d’autres parties du monde, mais pas parce qu’ils ne sont pas nécessaires ou parce que leur contribution ne serait pas utile. Les programmes et études locaux ont montré des avantages tangibles de l’emploi d’agents de santé communautaires, y compris une meilleure qualité perçue des soins pour les patients et un nombre globalement inférieur de journées d’hospitalisation pour la communauté.
Une étude de suivi menée par Shreya Kangovi, la fondatrice du centre pour les agents de santé communautaires de l’Université de Pennsylvanie, quantifié les économies: Chaque dollar investi par Medicaid dans la santé communautaire a rapporté 2,47 $.
“Beaucoup de maladies dont nous devons nous occuper au 21e siècle […] sont des maladies dont les gens ne savent souvent pas qu’ils sont atteints et qui sont mieux prises en charge dans la communauté – des choses comme la pression artérielle, le diabète, certaines maladies infectieuses pour lesquelles vous pouvez dépister les gens », explique Salmaan Keshavjee, professeur de recherche mondiale santé et médecine sociale à Harvard. « Vous avez besoin de mécanismes pour fournir des soins dans les communautés où ils vivent et travaillent », dit-il.
L’implication des anciens incarcérés
La présence d’agents de santé communautaires pourrait être particulièrement importante dans les communautés défavorisées, où les résidents pourraient ne pas être en mesure d’obtenir des soins en raison d’un manque d’assurance ou d’une pénurie de ressources et d’infrastructures locales. Ce sont souvent les mêmes communautés à faible revenu touché de manière disproportionnée par des maladies chroniques telles que l’hypertension ou le diabète, et ils abritent de nombreuses personnes qui se retrouvent dans le système carcéral.
À leur tour, lorsque ces personnes sont libérées, elles sont confrontées à d’énormes difficultés pour accéder aux soins de santé, à des emplois bien rémunérés, au logement et à tout le soutien social, se retrouvant souvent dans de mauvaises conditions de santé. et à risque de récidive. “Nous avons créé ce système où la punition est constante et sans fin pour ceux qui sont punis”, explique Keshavjee.
Mais si quelqu’un qui sortait de prison avait la possibilité d’accepter un emploi d’agent de santé communautaire, et un emploi rémunéré équitablement, cette personne aurait une base solide pour reconstruire une vie, tout en fournissant un service dans la communauté d’origine.
« Il s’agit, dans mon esprit, d’un projet réparateur ; nous devons réparer le mal qui a été causé à ces communautés », déclare Reinhart.
“L’incarcération de masse, avoir été anciennement incarcéré, avoir été dans une famille où l’on a été incarcéré, change radicalement son statut social, et les changements de statut social créent toujours des changements dans l’état de santé”, explique Robert Fullilove, professeur de clinique sociomédicale. sciences à l’Université de Columbia. “Il ne fait donc aucun doute que faire en sorte que les personnes qui ont vécu cette expérience de première main s’engagent dans des efforts pour essayer d’améliorer la qualité de la santé de leur communauté est certainement une idée dont le moment est venu.”
L’amélioration des conditions de santé de base grâce aux agents de santé communautaires crises sanitaires et criminelles en prévenant les conditions qui les provoquent. Et, en conséquence du programme, la population détenue et la demande de forces de police connexe diminueraient considérablement.
Chaque année, il y a environ 11 millions d’admissions dans les prisons américaines, bien que cela ne représente qu’environ 5 millions de personnes, ce qui signifie que la plupart sont des admissions répétées. Ce ne sont pas des gens qui ont été condamnés à la prison, mais les gens qui sont généralement détenus en attendant leur procès. Un programme qui emploierait de manière significative les personnes une fois qu’elles auraient quitté la prison et le système carcéral, prévenant la récidive, ont un impact important et rapide impact sur la réduction de la population carcérale.
L’effort pourrait même être plus radical. Selon le Centre Brennan pour la justiceenviron 40% des personnes en prison et les prisons ne constitueraient pas une menace si elles étaient libérées. Les libérer réduirait considérablement la population carcérale et pénitentiaire, avec toutes les économies associées, et les impliquer dans les corps de santé et de justice communautaires les aiderait à éviter la détention.
Les enjeux d’un tel programme
Naturellement, un programme de cette envergure présente plusieurs défis. Le premier est financier : l’investissement nécessaire pour démarrer un tel programme est très important, en le ordre de milliards de dollar juniquement pour les salaires, sans tenir compte des frais de formation et administratifs nécessaires.
Mais si les dépenses est élevé, les économies en bout de ligne seraient encore plus élevées. Il y a les économies directes liées à la diminution du besoin de soins hospitaliers et à la diminution de l’incidence des complications des maladies chroniques, ainsi qu’à la réduction du coût de la gestion de la détention. Et, il y a l’avantage à long terme d’une population en meilleure santé et plus sûre. “Plutôt que de dépenser 4,3 billions de dollars en soins de santé, soit plus du double par habitant que la nation la plus proche, nous pourrions investir cet argent dans des choses qui permettent aux gens de s’épanouir plutôt que de survivre après une maladie”, déclare Reinhart.
Il pourrait également y avoir un défi lorsqu’il s’agit de former une main-d’œuvre aussi nombreuse. Un programme doit frapper un équilibre entre doter les individus des compétences dont ils ont besoin pour fournir des soins de santé dans leurs communautés, sans les alourdir avec des exigences d’éducation qui peuvent être un obstacle à accès le rôle. “Vous pouvez trop le professionnaliser, et si vous le faites, alors le risque devient que ceux-là mêmes qui veulent s’y lancer n’ont pas les moyens de suivre la formation. Nous devrions penser à une façon dont la partie formation pourrait même commencer en prison », explique Keshavjee.
Fullilove, qui supervise un programme de formation des agents de santé communautaires, a une expérience directe précisément dans formation pour un tel programme, et le juge raisonnable. Pendant 15 ans, il a enseigné aux personnes incarcérées dans le cadre du Initiative de la prison de Bard, un programme du Bard College de New York pour dispenser une formation universitaire pendant la détention, et cinq de ses étudiants ont fini par obtenir une maîtrise en santé publique à l’Université de Columbia. “J’ai des preuves directes de la façon dont la formation en santé publique dans le cadre du temps passé derrière les barreaux produit des individus très capables de faire des études supérieures en santé publique”, dit-il.
«Il ne s’agit pas seulement de se présenter avec un groupe de travailleurs de la santé, ce qui, à mon avis, représente certainement la moitié de la bataille, mais il s’agit également d’avoir un lien avec les soins afin que si je trouve quelqu’un dans la communauté qui est malade, il peut obtenir des soins, », déclare Keshavjee. Les agents de santé communautaires doivent avoir accès à des infrastructures de santé où ils peuvent orienter les patients qu’ils suivent, ce qui est souvent un défi, en particulier dans les zones où leur travail est plus essentiel.
« Il y a donc plusieurs éléments qui doivent être en place pour que cela fonctionne ; mais tout est faisable, tout est réalisable — à 100 %, mais cela demande du travail », ajoute-t-il.
Une question de volonté politique
En fin de compte, le plus grand défi pour un programme de cette ambition n’est pas financier ou logistique. C’est politique.
“Je pense que c’est quelque chose qui a une logique médicale, économique, sociale et de santé publique incroyable, mais c’est aussi quelque chose qui implique de s’engager dans quelque chose que le public américain semble vraiment assez réticent à s’engager”, déclare Fullilove. Même avec les avantages financiers et sociaux générés par un corps de travailleurs de la santé et de la justice communautaires, dit-il, la culture américaine est trop convaincue de la nécessité de punir sévèrement les personnes incarcérées et ne serait guère disposée à investir en elles.
Mais ce qui complique davantage la question, c’est la structure de gouvernance du système carcéral et des programmes connexes. La volonté politique et les réformes ne devraient pas seulement obtenir le soutien du gouvernement fédéral, mais souvent aussi être adoptées au niveau des États.
La résistance à investir dans les personnes incarcérées et anciennement incarcérées pourrait prendre plusieurs formes. Pour dansposition, un argument que Keshavjee pourrait facilement voir émerger est de savoir si les personnes ayant un casier judiciaire pourraient être un danger pour les communautés ils servent comme travailleurs du domaine de la santé. Ceci est, dit-il, largement basé sur un préjugé, avec peu de fondements logiques. “Plus de gens meurent du manque de soins de santé qu’autre chose, donc la peur qu’un fumeur de pot vous donne votre insuline ou vous aide à marcher dans le quartier va en quelque sorte conduire à votre décès prématuré, par rapport au fait que vous ne le faites pas réellement. avoir des soins, cela n’a aucun sens », dit-il.
Ces défis ne doivent pas dissuader les décideurs politiques de poursuivre la proposition, même si cela signifie la couper en deux, dit Keshavjee. « Même si nous poursuivons les deux séparément, en réfléchissant à la façon d’obtenir des emplois pour les personnes qui sortiront de prison et en créant un corps de santé publique, chacune de ces activités est méritoire. Et puis si vous pouviez les lier ensemble, ce serait encore mieux », dit-il.